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DOCTEUR ROMAIN RUITORT

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QUESTIONNAIRE COVID-19

Avez-vous été malade au cours de ces 14 derniers jours

OUI

NON

Quelle a été votre température la plus élevée ces 14 derniers jours ?

37°C

38°C

39°C

40°C

Ces derniers jours avez-vous eu un ou plusieurs de ces signes cliniques ?

Toux

Perte de gout

Perte d'odorat

Diarrhées aigues

Fatigue inhabituelle

Douleurs musculaires , courbatures

Maux de gorge

Impossibilité de boire ou de s'alimenter

Avez-vous été en contact d'un personne malade du COVID-19 ces 15 derniers jours ?

OUI

NON

Avez-vous été malade du COVID-19 ces 15 derniers jours ?

OUI

NON

Avez-vous lu les recommandations à suivre en arrivant à notre cabinet ?

OUI

NON

Je déclare avoir répondu avec sincérité et n'avoir rien dissimulé

Vos réponses ont bien été envoyées

Non esitate a utilizzare il nostro modulo di contatto qui sotto per inviarci le vostre richieste in relazione a impianti dentali e trattamenti cosmetici che eseguiamo. Non risponderemo al più presto possibile.

Per gli appuntamenti, si prega di contattare la nostra segreteria al numero 04 93 85 85 26.

Vos informations ont bien été envoyées !

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